Діагностика спадкового ангіоневротичного набряку

Спадковий ангіоневротичний набряк: діагностика захворювання в Україні

Сучасне розуміння спадкового ангіоневротичного набряку (САН) значно покращилося за останні десятиліття, що призвело до зростання обізнаності та покращення лікування. Тим не менш, постановка діагнозу САН затримується в середньому на 8,5 років від початкових проявів хвороби, хоча деякі дослідження показують, що середня затримка перевищує 13–20 років.1 Ці затримки викликають занепокоєння, враховуючи значний ризик небезпечного для життя ангіоневротичного набряку гортані у пацієнтів з САН. Тому в боротьбі із цим захворюванням найважливішим кроком є своєчасне виявлення проблеми.

Хворим на САН часто ставлять помилкові діагнози та проводять непотрібні медичні дослідження і процедури.2

Враховуючи поширеність САН, яка складає 1 на 50 тис. населення, можна говорити принаймні про 800 хворих в Україні, які ще не знають про свою хворобу та не отримують необхідного лікування.3

 

Спадковий ангіоневротичний набряк діагностика

З чого починається діагностика САН?

Постановка діагнозу починається із розмови з Вашим лікарем. САН - достатньо рідкісне захворювання. На щастя, все більше лікарів в Україні дізнаються про його основні прояви і можуть принаймні запідозрити діагноз.

Через різноманіття клінічної картини шлях пацієнта із САН лежить через багатьох лікарів (терапевт/педіатр, алерголог, гастроентеролог, хірург, гінеколог, травматолог, дерматолог та інші). Адже при набряку черевної порожнини епізод САН нагадує синдром "гострого живота", а при набряку дихальних шляхів спадковий ангіоневротичний набряк часто плутають з алергічним набряком Квінке. І через таку помилкову діагностику, набряк гортані при САН може загрожувати життю пацієнтів з цим захворюванням.

 

Які лікарі займаються веденням пацієнтів із САН?

В Україні, та й в усьому світі, на веденні пацієнтів із САН спеціалізуються лікарі-імунологи, адже це захворювання належить до первинних імунодефіцитів. Однак при відсутності можливості звернутися до лікаря цієї спеціальності, консультаційну та діагностичну допомогу може надати лікар-алерголог.4

Які симптоми дозволять запідозрити діагноз САН?

САН характеризується тимчасовими набряками шкіри та слизових оболонок різних ділянок тіла, що повʼязано з якісним чи кількісним дефіцитом білка с1-інгібітора. Внаслідок цього відбувається значне збільшення рівню брадикініну в крові та виникає судинний набряк. Можлива наявність поколювання, розпирання і болю в місці набряку. Набряки розвиваються повільно протягом декількох годин і можуть зберігатися до декількох діб. Відсутній ефект від введення гормональних (глюкокортикостероїдів) і антигістамінних препаратів.4

Які частини тіла здебільшого вражає САН?

Ділянки, де розвивається ангіоневротичний набряк, мають багато кровоносних судин. Найчастіше у пацієнтів трапляється:4

  • набряк шкіри кінцівок,
  • набряк обличчя,
  • набряк черевної порожнини, який пацієнти впізнають по болю в животі,
  • набряк верхніх дихальних шляхів (зокрема, набряк гортані).

Набряки при САН не повʼязані з кропив’янкою, але іноді несверблячий шкірний висип може бути предвісником нападу.5

Коли вперше виникають напади при САН?

Перші прояви захворювання зазвичай виникають у дитинстві: у немовлят напади ледь помітні, схожі на «коліки», а у старших дітей єдиним проявом можуть бути рецидивуючі болі у животі. Епізоди болю часто повʼязують із «забороненими» перекусами, харчовою алергією або непереносимістю. Напади зазвичай стають сильнішими та частішими під час та після статевого дозрівання.6

Які чинники можуть спровокувати напади при САН?

Тригерами нападу можуть стати травми (навіть підйом тяжкого, носіння тісного взуття) та медичні маніпуляції (хірургічні та стоматологічні операції).

Також до нападу може призвести зміна гормонального фону. «Жіночі гормони» естрогени є одними з найсильніших тригерів нападів САН. Гормональні коливання під час статевого дозрівання, менструації, вагітності та овуляції впливають на перебіг захворювання та частоту симптомів.

Ще одним провокуючим чинником є прийом медичних препаратів.

Естрогеновмісні оральні контрацептиви та замісна гормональна терапія також можуть викликати напади САН.

Ліки від тиску, такі як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл, лізиноприл, периндоприл і раміприл)​, блокатори рецепторів ангіотензину-2 (андесартан, ірбесартан, лозартан, олмесартан і валсартан)​ можуть провокувати напад.5

Чи потрібно проводити обстеження інших членів родини пацієнта при встановленні діагнозу САН?

Оскільки САН є спадковим захворюванням, лікар обовʼязково запитає чи були епізоди набряку або чи встановлений діагноз САН в анамнезі у когось із членів Вашої сімʼї.

На клінічну картину спадкового ангіоневротичного набряку впливають індивідуальні особливості пацієнтів, тому навіть в межах однієї родини пацієнти можуть мати різний ступінь дефіциту с1-інгібітора, різні прояви захворювання, різний вік дебюту, різну локалізацію ураження, різну частоту та тяжкість нападів, що ускладнює діагностику захворювання.5

 

Корисна інформація

У деяких пацієнтів дефіцит або низька активність с1-інгібітора може виникати навіть за відсутності цього захворювання у будь-якого іншого члена сім'ї. Кожен четвертий випадок САН є результатом спонтанної генетичної мутації.7

Чому важливо проводити обстеження членів сімʼї пацієнта з САН?

Згідно Національного Стандарту медичної допомоги «Спадковий ангіоневротичний набряк» лікарям рекомендовано проводити скринінг серед кровних родичів першої лінії пацієнтів із САН з метою виявлення недіагностованого захворювання, в першу чергу аналізом на рівень C4, концентрацію і активність с1-інгібітора крові. Крім того, дослідження родоводу при САН дозволяє зрозуміти чи захворювання є спадковим або викликаним спонтанною мутацією, а також дає можливість усвідомлювати ризики для інших членів родини та вчасно призначити лікування тим, у кого досі не було дебюту захворювання.4

 

Яким має бути обстеження для встановлення діагнозу САН?

Оскільки в основі САН лежить дефіцит с1-інгібітора, або його низька активність, заключний діагноз спадкового ангіоневротичного набряку встановлюється на основі результатів лабораторних досліджень:4

  • рівня компонента C4 системи комплементу в крові;
  • рівня білка с1-інгібітора в крові;
  • функції с1-інгібітора в крові.

Чи потрібно проводити генетичне тестування для виявлення САН?

Незважаючи на те, що САН є генетичним захворюванням, спричиненим мутацією, яка зазвичай впливає на ген SERPING1 (HAE-1/2) або фактор XII (HAE-FXII), генетичне тестування може бути дорогим та тривалим.

Важливо, що негативний результат тесту не можна використовувати для виключення діагнозу, оскільки спадковий ангіонабряк є дуже гетерогенним генетичним захворюванням і можливі нові мутації, які раніше не були виявлені.

Подібним чином позитивний результат тесту може відповідати діагнозу, але не може передбачити природну історію захворювання, оскільки однакові генотипи можуть мати різноманітні клінічні прояви.

Однак генетичне тестування може бути корисним для педіатричних пацієнтів віком до 1 року, коли рівень с1-інгібітора у плазмі крові може бути хибно низьким, а також, щоб відрізнити його від набутого дефіциту C1-INH пізніше в житті.8

З якими патологіями необхідно проводити диференційну діагностику САН?

У той час як спадковий ангіоневротичний набряк опосередковується брадикініном, інші типи ангіоневротичного набряку можуть бути опосередковані гістаміном або іншими механізмами. Отже, вони потребують різних підходів до лікування, і їх диференціація має вирішальне значення.

На жаль, не існує єдиного дійсного діагностичного тесту для диференціації ангіоневротичного набряку, опосередкованого гістаміном, і опосередкованого брадикініном; проте є деякі особливості кожного з них, за якими можна визначити, який медіатор лежить в основі набряку.

 

 

Гістамін-опосередкований (алергічний) ангіоневротичний набряк

Ангіоневротичний набряк, спричинений гістаміном, часто повʼязаний з кропив’янкою та сверблячкою. Тригери можуть включати віруси, ліки, їжу; однак у більшості хронічних випадків зовнішній тригер неможливо визначити, і він часто є аутоімунним.

Гістамін може вивільнятися з тучних клітин через гіперчутливість IgE або внаслідок неопосередкованих IgE механізмів (вплив опіатів, ванкоміцину, і фізичних факторів, таких як холод, спека, вібрація і т.д.).

При гістамінопосередкованому набряку рідко зустрічається сильний біль у животі.

Напад має швидкий початок і купірується антигістамінними препаратами, адреналіном та/або стероїдами.

 

 

Брадикінін-опосередкований ангіоневротичний набряк (характерний для САН)

Ангіоневротичний набряк, опосередкований брадикініном, включає спадковий ангіоневротичний набряк, набутий ангіоневротичний набряк і індукований ангіотензинперетворюючим ферментом ангіоневротичний набряк.

Зазвичай брадикінін-опосередкований набряк не супроводжується свербінням і кропив’янкою.

Цей набряк прогресує повільніше, ніж гістамінопосередкований ангіоневротичний набряк, зазвичай протягом кількох годин.

Якщо не лікувати, напади, як правило, є більш стійкими та серйозними, ніж напади, опосередковані гістаміном, з ураженням черевної порожнини приблизно в 50% випадків.

Хоча це не є належним методом діагностики, відсутність відповіді на лікування адреналіном, антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може дати важливу підказку для подальшої діагностики САН.9

Що відбувається після підтвердження діагнозу САН?

Після підтвердження діагнозу САН, лікар призначає лікування. В Україні для терапії САН починаючи з вересня 2020 року пацієнти нарешті мають змогу отримувати лікування препаратом, який використовується для терапії гострих станів, а також короткочасної та довготривалої профілактики - інгібітор с1-естерази.4

Які переваги має медикаментозне лікування САН?

Використання медикаментозної терапії спадкового ангіонабряку дозволяє значно покращити якість життя пацієнта, зменшити тягар захворювання та зробити можливими багато побутових речей, які були справжнім викликом для людей з цим завхорюванням.4

Які запитання можна поставити Вашому лікарю?

  • Мені потрібні додаткові аналізи?
  • Що я можу очікувати від цього захворювання?
  • Які методи лікування Ви рекомендуєте? Які у них побічні ефекти?
  • Чи використовується для лікування транексамова кислота?
  • Що робити, якщо виникає набряк гортані? Наскільки це ймовірно?
  • Як я можу дізнатися, що провокує мої напади?
  • Чи передам я це захворювання своїм дітям?
  • Чи вплине САН на мої плани створити сім'ю?

Які існують перепони до діагностики САН?

Найсуттєвішою перешкодою для діагностики САН в клініках первинної медичної допомоги та у відділеннях невідкладної допомоги є низька початкова підозра. Клінічні прояви захворювання, як у формі шкірного або підслизового набряку, так і болю в животі, часто плутають з іншими станами, що може значно затримувати діагностику.4

Чому важливо вчасно діагностувати САН?

Пацієнти з цим захворюванням вимушені пропускати роботу, навчання чи зустрічі з друзями через те, що неможливо спрогнозувати, коли з’явиться набряк та що його спровокує. До того ж, недіагностовані пацієнти мають підвищений ризик небезпеки для життя порівняно з пацієнтами з наявним діагнозом.

Підвищення обізнаності суспільства про САН в майбутньому дозволить допомогти сотням хворих дізнатися правильний діагноз і отримати відповідне лікування.

 

Посібник із обговорення

Якщо Ви вважаєте, що у Вас може бути САН, завантажте цей посібник із обговорення, щоб записати свої симптоми та розпочати розмову з лікарем-імунологом.

Завантажити посібник

 

Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я!

 

Джерела:

  1. Henao M.P., Kraschnewski J.L., Kelbel T., Craig T.J. Diagnosis and screening of patients with hereditary angioedema in primary care. Ther Clin Risk Manag. 2016 May 2;12:701-11. doi: 10.2147/TCRM.S86293.

  2. Lunn M.L., Santos C.B., Craig T.J.. Is there a need for clinical guidelines in the United States for the diagnosis of hereditary angioedema and the screening of family members of affected patients? Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Mar;104(3):211-4. doi: 10.1016/j.anai.2009.12.004.

  3. Килимчук В. Діагностика спадкового ангіоневротичного набряку в Україні: складний шлях поневірянь тривалістю в десятки років. Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.

  4. Стандарти медичної допомоги «Спадковий ангіоневротичний набряк». Наказ МОЗ №ГС 2023-159 від 26.01.23​

  5. Maurer M., Magerl M., Ansotegui I. et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2017 revision and update. Allergy. 2018 Aug;73(8):1575–1596.​

  6. Johnston D.T. Hereditary angioedema: Special considerations in children. Allergy and Asthma Proceedings. November 2020, Vol. 41, № 6

  7. Gosswein A., Kocot G., Emmert et al. Mutational spectrum of the C1INH (SERPING1) gene in patients with hereditary angioedema. Cytogenet Genome Res. 2008;121(3-4):181-8. doi: 10.1159/000138883. Epub 2008 Aug 28.

  8. Henao M.P., Kraschnewski J.L., Kelbel T., Craig T.J.. Diagnosis and screening of patients with hereditary angioedema in primary care. Ther Clin Risk Manag. 2016 May 2;12:701-11. doi: 10.2147/TCRM.S86293.

  9. Bernstein J.A., Cremonesi P., Hoffmann T.K., Hollingsworth J. Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management. Int J Emerg Med. 2017 Dec;10(1):15