Що таке спадковий ангіоневротичний набряк:
прості відповіді на складні питання

Що таке ангіоневротичний набряк?

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) — це рідкісне генетичне захворювання, що характеризується рецидивуючими епізодами набряків без кропив’янки або свербежу, які найчастіше вражають шкіру або слизові тканини верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту.

Часто спадковий ангіоневротичний набряк плутають з алергічним ангіоневротичним набряком, проте це два різні захворювання. САН зумовлений генетичним дефектом функціонування калікреїн-кінінової системи, в той час як алергічний набряк виникає під впливом речовин-алергенів, що провокує викид у кров великої кількості гістаміну та інших біологічно активних речовин.

Переважно в основі САН лежить дефіцит або недостатня активність специфічного білка С1 інгібітора.¹

Білок С1 інгібітор (С1-INH) – ​це протеазний інгібітор, який бере участь у регулюванні багатьох систем. В фізіологічних умовах С1 інгібітор блокує класичний шлях системи комплементу.

В пацієнтів із САН знижений рівень С1 інгібітора або порушена його функція, внаслідок чого значуще підвищується рівень запального білка брадикініна, і рідина виходить із кровоносних судин у сусідні тканини, спричинюючи раптовий набряк. Саме тому, часто при САН відбувається ураження тканин, багатих на кровоносні судини.¹

Чи багато хворих на САН в Україні?

Вважається, що з 50 тис. осіб на спадковий ангіоневротичний набряк хворіє 1 людина. Така розповсюдженість спостерігається як в Україні, так і усьому світі. Таким чином, беручи до уваги цю статистику, можна говорити принаймні про 800 хворих на САН в Україні, які не знають про свою хворобу, а отже не отримують необхідного лікування.^2,3
На щастя, загальна обізнаність та настороженість лікарів стосовно САН в Україні зростає. Тим більше, з вересня 2020 року пацієнти в Україні нарешті мають змогу отримувати медикаментозне лікування гострих станів (наприклад, набряку гортані), а також короткострокову та довгострокову профілактику САН.

Пацієнти, які мають підтверджений діагноз і стоять на обліку в імунолога, можуть отримати препарат за державні кошти.¹

Які існують типи САН?

Існує два типи САН, які виникають внаслідок недостатності або дисфункції білка С1 інгібітора (типи I і II відповідно).⁴

Успадкування САН є аутосомно-домінантним, тому більшість хворих на САН пацієнтів мають уражених членів сім’ї з дефіцитом або недостатньою активністю С1 інгібітора. Існує ймовірність у 50%, що дитина успадкує САН при наявності захворювання у одного з батьків. Сучасні технології планування вагітності дозволяють знизити ризик передачі захворювання дітям.

Варто розуміти, що навіть у здорових батьків може народитися дитина зі спадковим ангіоневротичним набряком, адже приблизно 25 % випадків САН є результатом спонтанних мутацій, тому наявність САН у когось з членів сімʼї допомагає встановити діагноз, але відсутність САН у родичів не виключає спадковий ангіоневротичний набряк у пацієнта.⁵

Які клінічні прояви спадкового ангіоневротичного набряку?

Варто розуміти, що симптоми ангіоневротичного набряку можуть бути досить різноманітні, тому диференційна діагностика САН та інших патологій буває складною.

Напади спадкового ангіоневротичного набряку найчастіше вражають три основні ділянки:¹

Шкіра (шкірні напади)

Шлунково-кишковий тракт (абдомінальні напади)

Верхні дихальні шляхи (особливо небезпечні при набряку гортані)

Приблизно 50% пацієнтів із САН стикаються з ураженням усіх трьох основних ділянок протягом життя.⁶

Без лікування САН пацієнти з частими нападами можуть пропустити більше 100 робочих днів на рік. Деякі пацієнти залишаються безсимптомними, і їх ідентифікують як хворих на спадковий ангіоневротичний набряк лише в результаті дослідження рівня та функції С1 інгібітора при сімейному скринінгу. Ця група хворих перебувають в зоні надзвичайно високого ризику, адже завжди існує імовірність появи небезпечного для життя набряку гортані.⁶

До якого лікаря краще звернутися, якщо я підозрюю САН у себе чи у когось із родичів?

Веденням пацієнтів з САН зазвичай займається лікар-імунолог, але якщо немає можливості звернутися до лікаря цієї спеціальності, консультаційну та діагностичну допомогу може надати лікар-алерголог.

Який шлях зазвичай проходять пацієнти із САН?

Час від перших симптомів спадкового ангіоневротичного набряку до постановки діагнозу може бути доволі довгим, враховуючи досить різноманітну клінічну картину захворювання.

Етап 1. Дебют захворювання

Перші ознаки захворювання в більшості пацієнтів із САН виявляються досить рано. ­Деякі пацієнти дізнаються про перші напади зі слів батьків. Ставлення до набряків на цьому етапі неоднозначне, часто їх появу повʼязують з іншими причинами: алергією, укусами комах, травмою тощо.⁷

При первинному прояві САН пацієнти (або їхні батьки у разі проявів в дитячому віці) звертаються до різних лікарів (терапевт/педіатр, алерголог, гастроентеролог, хірург, гінеколог, травматолог, дерматолог та інші) залежно від проявів захворювання, але зазвичай отримують малоефективне лікування.

Етап 2. Розвиток захворювання

На жаль, у більшості хворих після першого загострення САН напади мають тенденцію ставати регулярними і тяжкими (частіше зустрічаються абдомінальні напади і напади з ураженням дихальних шляхів, зокрема набряк гортані).

На цьому етапі більшість пацієнтів звертаються до медичних закладів за консультацією та проходять комплексне обстеження. Основні припущення: набряк Квінке при набряку гортані, алергія невизначеного походження, гастроентерологічна проблема (синдром подразненого кишечнику) тощо.

У разі тяжких нападів (набряк черевної порожнини, гортані), коли була необхідна екстрена медична допомога, пацієнти зазвичай викликають швидку.⁷

Етап 3. Різке прогресування захворювання

Чимало пацієнтів із САН стикаються з посиленням симптомів САН в підлітковому періоді чи в студентські роки, що пацієнти повʼязують з підвищеним стресом, дозріванням організму, зміною способу життя, травмуванням тощо.

Зазвичай в цей період звернення по медичну допомогу частіше спостерігається винятково в разі тяжких нападів (пацієнти схильні вичікувати до останнього) з локалізацією набряку в черевній порожнині, ділянці шиї та при набряку гортані.

Причиною пізнього звернення зазвичай є ​недовіра, зумовлена попереднім негативним досвідом лікування.

Водночас погіршення стану стимулює до активного пошуку кваліфікованого фахівця – ​алерголога, імунолога, отоларинголога, які врешті відправляють пацієнта на визначення рівня та активності С1 інгібітора.⁷

Етап 4. Встановлення діагнозу

Шлях до встановлення правильного діагнозу зазвичай тривалий, а перенаправлення на діагностику до кваліфікованого фахівця часто має випадковий характер.⁷

Надзвичайно важливо аби усі пацієнти з дефіцитом або зниженою активністю С1 інгібітора після встановлення правильного діагнозу одразу отримали доступ до лікування.

Як проводиться лабораторна діагностика САН?

Для встановлення діагнозу спадкового ангіоневротичного набряку обовʼязковим є проведення лабораторного обстеження на визначення С1 інгібітора.

Наразі в Україні немає державних референтних лабораторій, які проводили би необхідні дослідження відповідно до діагностичних протоколів – ​визначення С4 компонентів комплементу, концентрацію й активність С1 інгібітора в крові. В Україні декілька приватних лабораторій проводять забір крові та відправляють відібрані зразки на дослідження за кордон.⁷

Діагностика спадкового ангіоневротичного набряку ґрунтується на дослідженні функції та рівня С1 інгібітора.¹

При підозрі на САН зазвичай відправляє на обстеження лікар-імунолог та лікар-алерголог.

Які є провокуючі фактори САН?

Через дефіцитит або недостатню активність С1 інгібітора, пацієнти із САН надзвичайно чутливі до багатьох провокуючих чинників. Найпоширенішими є стрес (психічний чи фізичний) і стоматологічні процедури, саме ті фактори, які чи не щодня оточують кожну людину.¹

Фізичні тригери — легка травма (включно зі стоматологічним втручанням) та навіть носіння тісного взуття, є звичайними тригерами, які можуть спровокувати епізоди ангіоневротичного набряку у багатьох пацієнтів.^8,9

Ліки також можуть посилити частоту та/або тяжкість нападів САН. Серед небезпечних препаратів:

• Ліки, що містять естроген, наприклад засоби для замісної гормональної терапії та контрацептиви.¹⁰
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), які широко використовуються в лікуванні серцево-судинних захворювань.⁴

Також варто відзначити вплив гормональних змін, включно з вагітністю. У різних жінок з САН перебіг захворювання може відрізнятися, тому важливо визначати саме індивідуальні провокуючі фактори.

Гормональні коливання під час статевого дозрівання зазвичай погіршують перебіг САН.

У частини жінок вагітність може спровокувати атаки САН, у інших перебіг захворювання залишиться незмінним. Однак, більшість пацієнтів діляться спостереженням, що перебіг САН під час першої вагітності був подібним під час наступних вагітностей.

У багатьох жінок напади САН повʼязані з передменструальним або менструальним періодом, при чому у цих пацієнток існує високий ризик загострення САН під час вагітності.¹¹

Який прогноз при виявлені САН?

Прогноз для пацієнтів із САН залежить від дотримання режиму лікування та уникнення провокуючих чинників. На жаль, дефіцит чи зниження функції С1 інгібітора зумовлюють напади, які, як правило, тривають протягом усього життя. Однак, частоту нападів можна значно зменшити за допомогою терапії. Для кращого контроля захворювання і покращення якості життя лікар може запропонувати використовувати не лише невідкладне лікування, а і довгострокову профілактичну терапію САН, при якій медикаментозний препарат вводиться регулярно з певною періодичністю.

Зараз препарати для терапії на вимогу дозволяють врятувати більшість людей з цим захворюванням у разі появи загрозливих для життя нападів. Таким чином, надзвичайно важливо аби усі пацієнти з САН мали доступ до невідкладної терапії.⁶

Чи необхідно проводити обстеження членів сімʼї, якщо я маю САН?

Після постановки діагнозу САН всі родичі першого ступеня з симптомами ангіоневротичного набряку або без них повинні пройти скринінг на САН, а саме визначення рівня та активності С1 інгібітора.

У безсимптомних членів сім’ї можуть розвинутися симптоми захворювання в майбутньому, а також вони можуть передати мутацію своїм дітям, тому бажано ідентифікувати розлад до появи клінічних симптомів.

Рання постановка діагнозу має важливе значення і покращує якість життя пацієнтів.

Вплив пізньої діагностики може бути великим, оскільки початок відповідної терапії відбувається із запізненням, підвищуючи ризик тяжкого перебігу захворювання та смерті пацієнтів.

Оскільки при САН через дефіцит С1 інгібітора (HAE-C1-INH) приблизно 25 % випадків є результатом спонтанних мутацій, тому уражені члени сімʼї не завжди ідентифікуються.⁶

Які існують підходи до лікування САН?

Лікування спадкового ангіоневротичного набряку поділяється на лікування гострих нападів та короткострокове та довгострокове профілактичне лікування.

На сьогоднішній день в Україні є препарат для лікування гострих нападів спадкового ангіоневротичного набряку. Усім пацієнтам із САН необхідно мати доступ до нього, що дасть можливість попередити гострий напад, особливо, якщо мова іде про набряк гортані.^1,4

Після нападу САН слід переглянути події, що передували атаці, щоб визначити фактори, які могли її спровокувати. Ця оцінка має надзвичайно важливе значення, оскільки допомагає пацієнтам і клініцистам визначити тригери, важливі для конкретної людини, і розробити стратегії, щоб уникнути цих провокуючих чинників у майбутньому.¹²

Як можна покращити якість життя при САН?

Одразу після встановлення діагнозу лікар разом з пацієнтом мають розробити план невідкладної допомоги при нападах спадкового ангіоневротичного набряку, включаючи те, як і де пацієнт отримає доступ до лікування. Важливе значення також має навчання розпізнаванню перших ознак нападу для своєчасного звернення до медичного закладу.

У країнах, де наявна терапія за вимогою, усі пацієнти повинні мати доступ до цих ліків, незалежно від того, чи отримують вони довгострокову профілактику. Пацієнтам варто мати медичний ідентифікаційний браслет і письмовий план лікування нападів САН для використання у відділеннях невідкладної допомоги.¹

Довгострокова профілактика показана пацієнтам, які не досягають належного контролю над хворобою лише за допомогою терапії за вимогою. Рішення про початок тривалого профілактичного лікування має бути індивідуальним, і підхід може дещо відрізнятися в різних країнах.¹³

Чи потрібно повідомити членів родини та друзів про захворювання?

Звичайно, казати рідним та друзям про наявність САН - це особистий вибір кожної людини. Однак, повідомити сімʼю варто навіть з тієї точки зору, що не лише Ви можете мати дефіцит або знижену активність С1 інгібітора. Тим більше, ніколи не завадить підтримка при наявності такої складної хвороби. І це стосується не лише психологічної підтримки, надзвичайно корисно аби найближчі люди вміли вводити препарат для невідкладної допомоги. Адже напади набряків при САН непередбачувані та можуть наростати доволі швидко, що унеможливлює самостійне введення ліків.

Додаткову підтримку також можна знайти у групах пацієнтів, хворих на спадковий ангіоневротичний набряк. Вони можуть поділитися досвідом життя з цим захворюванням, своїми індивідуальними провокуючими чинниками та впливом різних підходів до лікування на їх якість життя.¹⁴

 

Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я!